續前文，再來說清楚一些東西。

5. 系統性風險

前文第2點提到，「長官沒在怕的，才是真正的災難」。在此把這個觀念詳述之。

系統性風險，就是分散不掉的風險。會一次毀滅整個系統的潛在危機。

中醫從爹不疼娘不愛，民國18年差點被國民政府全面取締之後，還能存活至今續命百年，靠的就是讓民眾無法忽視的治療實力。療效就是一切。

對我而言，任何阻礙中醫實力發揮，限縮治療可能性的方案，就是增加系統性風險。中醫專科制度，非但不能對臨床提供任何原本沒有的幫助，反而很容易演化為限制原本存在的可能性。

一個系統，如果隨時間流逝而增加破滅的可能性，就是脆弱。如果隨時間流逝而增加存活的能力，就是反脆弱。

專科法制化，就是提供中醫被區分的一個下手處，可以說是一個把柄。只要他存在，就有被濫用的空間。而負面事件發生的機率，隨著時間累積，只會越來越高。莫非定律：「凡是可能發生的，都會發生。」That which can go wrong, will go wrong.

在專科法制化之前，各家醫學會百家爭鳴，各自傳播自己的學術理念與臨床思路。中醫師們聽了覺得好用，自然就會支持好講師開課。因為醫學會只有名分而沒有實利，而且互不排他，彼此其實是良性競爭。許多人也同時參與好幾個醫學會，尋求多方面的養分。一旦有了法條規定某些醫學會是部定專科，有個資格可以區分敵我，自然會吸引想要弄小圈圈，只為自己人爭取資源的成員擠進各醫學會核心。後續風風雨雨，可以想見。

以目前中醫界主事者對於衛福部與西醫朋友的觀感如此惶恐在意的狀況，只要有人開始質疑為何專科之間沒有差距，就會開啟骨牌效應。

如一位參與台北市公會討論的醫師提到：「設立專科之後，必然連帶產生專科的權限(西醫專科就是這樣的)。有的權限可能造成：非專科的「完全不能做」。或許，做了但是健保不給付，必需自費。或許，做了根本違法，有嚴重後果，連自費都不能做。」

這些風險，其實是主事者必須正面面對的。而目前的保障，僅有道德勸說，所謂拍胸膛式的保證。姑且不論真假，但保護必須與風險在同一層級，才會有效。風險的來源，在於即將成為條文的法律規定專科分野。所有表示不影響臨床治療不影響給付的保障，都必須要有同等的強韌度，才能耐住時間的風雨。

也就是說，要能保障現狀不被隨意改變，除非草案條文中，加上一條類似的字句：「公私立醫事行政與臨床各級單位，不得以中醫專科資格作為任何給付、補助、臨床權限許可、治療方式、升等評鑑、敘薪敘獎等牽涉權限與權益事項之評審區分標準。違者初犯罰則若干，再犯撤銷經營許可。」

敢問各位長官：在專科醫師草案加上這一條，能審得過麼？將來不會被行政院認為邏輯不通，提報立院刪除？

再來一個，以上只是醫療從業人員直接受限的風險。不知情況的病人，會不會就直接自我篩選，認為醫生沒有專科以外能耐，拒絕接受內科專科醫師針灸、拒絕服用針灸科醫師藥物？在節拍緊湊的診間、已經為病情焦慮的患者面前，身為醫師的你，真能輕鬆開口解釋說：「我這個專科都只是拿假的，我雖然愛用針但也會開藥啦～」？

類似的可能亂象，許多醫師們在討論時都已提出。然而共通的特徵，是這些改變的不可逆性。身為三醫師體系最後一個專科化的中醫，一旦發覺不對勁，到時法規與行政層面早已沒有任何回頭路可走。目前和平競爭，各自發揮的醫學會生態，將成為爭奪資源、互設路障的血腥戰場。這些變局以及種種族繁不及備述的災難，都是只能預防，難以挽救的。而且一壞，就是壞整個中醫界。

所以說，專科化是中醫們必須全力預防的系統性風險。

6. 你賣掉了靈魂，換來的又是什麼？

那麼，專科化的主事者們，到底大費周章，所為何來？

身為局邊人，聽著看著，但沒有真正進入核心人員的觀察看來，主要是求國家提供更多經費，從健保以外的路徑進入中醫。既有健保資源的重分配，雖然日後有機會發生，倒不是主事者這麼費心的動力。

然而這些路徑的模樣，就是藏在細節裡面的魔鬼。

目前國家經費流入中醫的路徑，主要就是健保與如高複雜針傷、中風等各個專案。這些經費的運作方式，雖各有些細節可以改善，但根本關鍵的要素，是資源分配上都有經過民眾這一關。再怎麼不理想，健保經費的分配，是數百萬中醫就診民眾一位位用腳投票決定的結果。治療成效能否讓患者滿意，也就在這過程中起了回饋控管的作用。

雖然健保業績與臨床實力沒有完全正相關，但也絕對不會毫無關連。醫術進步，還是有機會被獎勵。至於各式計畫，雖有不同的條件與文件要求，但終究是要有臨床診療才可以申請。民眾沒有被排除於其外。

既然目前健保運作已經成了慣例，站在政府單位的立場，其實沒有真正理由只是因為同一批人多了幾個標籤，就多給真金白銀。站在看守民眾錢包的立場，其實一旦政府發現這個專科只是換湯不換藥，那是一分錢也不該多給的。

那麼，投資在研究上，何如？這話又長了。

若要新增中醫專科這個層級，最常聽到的是研究計畫要有專科資格才能申請。然而這又牽涉到了研究與中醫臨床關係的問題。簡單而言，關係不大。

現代醫學的進步，其實大部分不是醫師們變厲害了。而是全人類的科技進步，都被捧過來給西醫醫師們用。心臟治療的進步，頗有一部份是心導管材料科學與精密製程進步的結果。骨科治療的進步，包含了新材料、新影像方式、新手術工具的總和。癌症治療藥物的進步，是無數生物與藥學等相關學系朋友們的心血累積。而中醫近年來的進步，受益於科技者不多。除了針具材料改善、科中粉藥提高方便性、電子病歷節省醫師時間之外，都是靠各個學派之間市場競爭，各家思想激盪碰撞而來的。

幾乎可以說，提高中醫治療療效的方法中，唯一確實證明有用的，就是增進醫師之間的資訊交換，快速改善臨床操作，然後交給市場篩選。到目前為止，所有試圖突破此一大局的方式，都還沒有真正成功。

根本原因，還是中醫知識結構與成熟路徑，與西醫的差異。目前看到的研究，大部分是以西醫的研究器材，以西醫的研究方法，套入中醫的內容而成。可以驗證部分療效，但是難以產生真正突破。而這缺的，不是錢。是思路清楚且臨床精熟的研究者。而這可遇不可求。如果只是拿錢砸在先前沒有真正大成效的方向上，也就是耗費更多年輕醫師與助理的時間，生出更多的論文而已。民眾與西醫同道對中醫的信任，依然不會增加。

7. 真糊塗？裝糊塗？

在我看來，整個中醫專科制度的推動，就是一個上下交相賊，大家裝糊塗的局面。至今為止，沒有任何人提出中醫如何可能有類比於西醫專科層級的實際訓練與教學。大部分的回應，是「先求有、再求好」，以及「要給新制度一點時間」。

然而問題不是現在沒做到。而是根本沒有任何人能夠具體描繪，所謂「做到好」會是什麼樣子。沒有人講清楚，甚至可能也沒有人想清楚過這個問題。目前的專科訓練，大致也就是負責醫師計畫的照樣延續。頂多加一點西醫跟診。然而負責醫師計畫收到的最大批評，就是這種訓練不足以提供新進醫師應有的臨床能力。對新手都嫌不夠的東西，花更多時間做下去，那是斷然沒有出類拔萃的可能。若不能真正訓練出專業，那所有專科的稱謂，都是虛名。

既然大家都解決不了「真正意義上的中醫專科無法實現」這個問題，就只能開始裝糊塗了。

裝作中醫的知識結構可以分割。
裝作中醫有能力訓練出可與西醫專科相比擬的專業醫師
裝作醫院主治功力比包涵診所菁英與前醫院主治的民間要強。
裝作西醫不知道我們是在玩假的。
裝作寫報告上課發證書，別人就會奉你為座上賓發錢。
裝作給錢中醫就會進步。
裝作中醫院校系老師拿到錢就能改善全體中醫的能力。
裝作中央集權的訓練勝過百家爭鳴的民間課程生態系。
裝作中醫有專科名號民眾就會信任你的療效。
裝作民眾與西醫與衛福部與你自己不會開始用分科的眼光來看待中醫。
裝作分科以後還能夠有統整思維。
裝作分科以後沒有自己人會手癢用專科爭權奪利。
裝作分科以後，你見到西醫不會自己心裡仍舊矮人一截。
裝作西醫以後不會看不起你拿了個比他的專科證書差別千里的專科證書。
裝作你不會因為一時權宜拿了個假專科，從此半輩子瞧不起自己。
裝作乖乖裝糊塗就可以躲過這一切。

8. 維護中醫完整性，才是王道

說了一堆反面，來點正能量吧。

在中醫學習過程中，各科知識的關係，不一定是排他，其實可以互助互補。

曾經走訪一位同時精通日本腹診派漢方以及傷科觸診的學長。把完脈，讓我平躺下來。摸著我的肚子，一一指出這個乾薑、那個赤芍、還有一個梔子，各自長什麼樣子。然後走進藥局，拿出簡單一小杯三克的藥，吃下去立刻重新躺平，馬上可以摸到卡住的形狀，一個個立刻開始化開。十秒見效。

這個經驗讓我印象深刻，也從此不敢輕視內科醫師的威力。幾年以後，我臨床時不時就會碰到這種需要混成治療的患者。尤其是表症或肝鬱的病患，常常開好藥立馬先吃一包，接下來外層鬆了，再開始用針用手，事半功倍。也常有調筋骨的患者，遇到沾黏糾結之處，一把抄起針來解開再戰。又或用針解開老結，瞬間大片結構鬆開，然而這大片卻與另外半身不相連貫。只好放下針，輕輕把結構連通續上，再作處置。

對於有這個習慣的中醫師而言，三足鼎立的內針傷治療，誰也少不了彼此。我內科的進步，常常是傷科摸清了內臟而來。傷科的進步，又是針灸解開微細錯亂而來。針灸的進步，有時是內科理論中的身體內在連結，在用針時顯像而豁然開朗。雖有偏好，但是運用之妙，存乎一心。

中醫的訓練，應該如餐飲的訓練一般。確保你的食物衛生安全，然後自由發揮。你可以同時供應義大利麵及蓋飯，也可以一輩子只做牛肉湯而拿米其林星星。安全衛生、顧客買單，一切好談。

中醫世界之大，應該可以同時容下專精與博覽。莫要逼別人依著自己的形狀成長。更不要逼別人依著自己夢中假想的形狀成長。

待到風波又定，願能相忘江湖。